[사건분석] 도수치료에 대한 실비보험의 총공세?

요즘 어디 힘들지 않은 곳이 있겠냐만은 보험사도 요즘 힘든가 봅니다.

얼마전

'실손보험 청구 된다'며 무자격 필라테스 제공한 정형외과 적발

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이라는 기사를 접하여 내용을 파악해보고 앞으로의 전망을 예측해 보도록 하겠습니다.



1. 물리치료사가 시행하지 않았다.
 - 이건 뭐 쉽습니다. 물리치료사는 면허입니다. 면허와 자격의 차이를 간단히 알려드리자면, '능력의 인정'과 '배타적 권리'의 차이라고 볼 수 있겠습니다.

 이 말을 풀어쓰면 물치치료는 면허이므로 국가로부터 배타적 권리를 갖게되고 물리치료사가 아니면 물리치료를 하여선 안되는 배타적 권리를 갖는겁니다.

 우리에게 익숙한 자격증 중 요리사 자격증을 볼까요? 요리사 자격이 있는 사람은 취업 등에 있어서 자신의 능력을 증명하는 것이지 자격이 없는 김풍씨가 음식을 할 권리가 없는것은 아니지요.


 그러기에 이 건에서 치료행위를 면허 미 소지자인 운동코디네이터를 통해 시행한 것은 명백한 불법입니다.

치료행위를 면허 미 소지자인 

운동코디네이터를 통해 시행한 것은 명백한 불법

요리가 면허제라면 김풍씨는 요리 못합니다

2. 실손보험이 된다며 유인
 - 엄밀히 이야기하면 병원은 환자의 보험금 환급 등에 전혀 개입할 필요가 없습니다. 환자분들에게 편의를 제공하기 위해 안내를 하는 것이 최선입니다. 보험은 보험사와 가입자 간의 계약관계이며 이에 따라 정해진 금액을 납부, 지급 받는 것이기에 보험금 지급에 대한 내용은 보험 가입 약관이 가장 중요한 요소 입니다. 의료기관이 보험금을 탈 수 있다고 확언 하는 것이 문제이지요. 이런 인식이 빨리 퍼져서 아예 환자분들이 보험상담을 병원에 묻지도 않는다면 너무 욕심이려나요?

엄밀히는 병원에서 환자의 보험금 환급 등에 

전혀 개입할 필요가 없습니다

의료기관이 보험금을 탈 수 있다고 확언 하는 것이 문제

보험상담은 보험사에 직접 하는 것이 

환자와 병원이 모두 안전합니다

3. 도수는 6만원 운동 포함하면 10만원?
 - 이 부분은 좀 복잡합니다. 일단 도수치료는 비급여 항목으로 되어 있어 가격을 치료행위 제공자가 결정합니다. 이론상으론 100만원이어도 무관하다는 거죠. 문제는 운동을 포함한 금액을 따로 산정하고 영수증에 '도수치료'라고 적었다는게 문젭니다.
 - 근골격계 운동치료는 '급여'항목으로 약 4천원 이내의 금액으로 10분이내의 운동 동작을 지도받게 되어 있습니다. 그러니까 4000원 짜리를 왜 비급여로 처리하여 받았느냐가 핵심입니다.

4000원 짜리를 왜 비급여로 처리하여 받았느냐

3-1. 운동치료는 급여행위?
 - 이 부분은 임상에 계신 사무장, 물리치료실장님들은 반드시 알아두셔야 하는 내용입니다. 근골격계 운동치료는 급여항목으로 유인행위를 해서도 아니되며, 서비스로 제공하여도 안됩니다. 비급여행위는 할인 등을 비롯한 흥정이 가능합니다. 허나 급여항목은 불법입니다.

근골격계 운동치료는 급여항목으로 

유인행위를 해서도 아니되며, 

서비스로 제공하여도 안됩니다

4. 운동치료가 포함된 프로그램은 실손 청구가 불가하다?
 - 문장만 보면 기자의 말이 맞습니다. 의료행위 중 급여항목은 흥정의 대상이 되지 않으며, 치료행위를 정해진 방법 외에 다른 방법으로 수정해서는 안됩니다. 그러니 이런식으로 운동도수치료라는 항목을 만들어서 합친 프로그램은 안되고 따로 청구하면 문제가 없습니다. 운동치료 4000원 도수치료 10만원 이렇게요

급여항목은 흥정의 대상이 되지 않으며, 치료행위를 정해진 방법 외에 다른 방법으로 수정해서는 안됩니다

5. 기자에게 바라는 점
 - 물리치료사는 자격이 아니라 면허다.
 - 급여행위와 비급여행위의 정의와 의미에 대해 더 자세한 내용을 실어주었으면 좋겠다.



6. 앞으로의 전망
 - 보험사가 운동치료를 도수치료로 적용하는 기관을 털고 다닐 것이다.
 - 아직은 도수치료에 대한 정의를 '의사·물리치료사가 손이나 도구로 통증 부위를 눌러 근육을 풀고 체형을 교정하는 치료'라고 하고 있지만, 조만간 이것도 깨질 것으로 보인다. 내가 삼성생명이라면 도수치료라는 코드 자체를 완전 박살 낼 수 있는 지금까지와는 다른 필승법이 있다. 아마 보험사들도 이미 알고 있을거라 생각한다. 워낙 똑똑한 사람들이 많으니까



7. 결론
 - 기존의 치료방식으로 돌아가는 것이 순리인 것으로 보인다. 주사치료와 모달리티를 기본으로한 구성에 소수의 인원이 도수치료를 하는 형태 말이다.
 - 찬바람이 부는 겨울이 다가온다. 월동준비를 해야할 것 같다.